التغذية الوريدية الأنواع والمكونات

التغذية الوريدية

يمكن تعريف التغذية الوريدية على أنّها توفير النيتروجين أو السعرات الحرارية للجسم عن طريق التغذية الوريدية الطرفية أو الكاملة^[١] أو على أنّه مصطلح طبي يُعرف أيضًا بفرط الهضم^[٢] أو بالتغذية عن طريق الحقن، وهو شكل من أشكال التغذية يتم عن طريق تزويد الجسم بشكل متخصص من الغذاء بواسطة حقنه في الوريد بواسطة أنبوب موضوع داخل المعدة والأمعاء الدقيقة لعلاج الأشخاص الذين يعانون من سوء التغذية أو للوقاية منها، حيث تنتج سوء التغذية بسبب عدم قدرة الأجهزة الهضمية على امتصاص كمية كافية من الغذاء المتناول عن طريق الفم أو بسبب عدم قدرة الأجهزة الهضمية على تحمل الطعام المتناول عن طريق الفم، وفي الحالات التي يستخدم فيها الحقن وريديًا خارج المستشفى يٌعرف ذلك بتغذية الحقن بالمنزل والذي يستغرق عادةً أسابيع أو شهور ومن الممكن أن يستمر مدى الحياة، سيتم توجيه المقال للحديث عن استخدامات التغذية الوريدية، أنواعها وأنواع محاليلها، مكوّناتها، عملية القسطرة للتغذية الوريدية، مراقبة التغذية الوريدية ومضاعفات التغذية الوريدية.^[٣]

استخدامات التغذية الوريدية

دواعي استخدام التغذية الوريدية عديدة جدًا خاصة لدى الأشخاص الذين لديهم خلل أو سوء امتصاص للعناصر الغذائية من خلال الأمعاء بسبب القيء المستمر أو الإسهال الشديد أو أمراض الأمعاء،^[٢] ومن دوافع الاستخدامات الأخرى ما يلي:^[٣]

• السرطان: حيث يؤدي سرطان الجهاز الهضمي الى حدوث انسداد الأمعاء مما يؤدي الى امتناع تناول الطعام الكافي، كما يمكن أن يؤدي علاج السرطان بسبب العلاج الكيميائي إلى سوء امتصاص الجسم للمغذيات.
• متلازمة الأمعاء القصيرة: وجود هذه الحالة قد يكون نتيجة لإحدى العمليات الجراحية التي تم التخلص فيها من كمية كبيرة من الأمعاء الدقيقة أو قد تكون حالة موجودة منذ الولادة وليست نتيجة لإحدى العمليات، حيث لا يكون هناك أمعاء كافيه تكفي لامتصاص القدر الكافي من العناصر الغذائية التي تم تناولها.
• داء كرون: يعد هذا المرض مرض التهابي يحدث في الأمعاء والذي قد يؤدي الى ايلام أو تضييق الأمعاء وغيرها من الأعراض التي تؤثر على تناول الطعام والقدرة على هضمه وامتصاص.
• داء الأمعاء الافقاري: يسبب داء الأمعاء الافقاري عدة صعوبات ناتجة عن انخفاض تدفق الدم الى الأمعاء.
• وظيفة أمعاء غير طبيعية: يؤدي هذا إلى صعوبة في تحرك الطعام الذي يتم تناوله خلال الأمعاء والذي يؤدي إلى العديد من الأعراض التي بدورها تحد من تناول قدر كافي من الطعام، حيث تحدث وظيفة الأمعاء غير الطبيعية نتيجة الالتصاقات الجراحية أو نتيجة لحدوث بعض التشوهات في حركة الأمعاء، قد يكون السبب في ذلك ناتج عن عدة حالات مثل الاضطرابات العصبية و الالتهاب المعوي الإشعاعي وغيرها من الحالات.

أنواع التغذية الوريدية

تختلف أنواع التغذية الوريدية وفقًا للوريد المستخدم في عملية القسطرة لإدخال المغذيات المختلفة التي يحتاجها الجسم وفقًا لحاجته لتقوم بتزويده بالطاقة الضرورية واللازمة للقيام بوظائفه والقوة وتحميه من الجفاف، حيث تشمل أنواع التغذية الوريدية نوعين،^[٤] هما ما يلي:

• التغذية الوريدية الكاملة: يتم اللجوء إلى هذه الطريقة لتوفير العناصر الغذائية للجسم عن طريق الوريد في الحالات التي لا يمكن من خلالها توفير هذه العناصر عن طريق الفم خاصة الرُّضع، حيث أنّ هذه الفئة لا تستطيع أجهزتهم الهضمية امتصاص جميع العناصر الغذائية لفترات طويلة، كما أنَّ هذا النوع أفضل بكثير من التغذية الوريدية العادية التي تدعم الجسم بالأملاح والسكريات فقط أمّا التغذية الوريديّة الكاملة فتُسهم في توفير مستوى أفضل من التغذية منها المعادن، الفيتامينات، الدهون والبروتينات.^[٥]
• التغذية الوريدية الطرفيّة: يتم اللجوء إلى هذه الطريقة لمدة قصير أقصاها 14 يومًا من خلال الوريد المركزي أو على شكل مكملات فموية بتركيز إسموزي لا يتجاوز 900 ملي مولار لكل لتر وفي حال تم تجاوز التركيز المحدد فينتج عن ذلك مضاعفات وآثار جانبية عديدة منها الألم أو التهابات في الوريد الذي تتم فيه عملية القسطرة.^[٦]

أنواع محاليل التغذية الوريدية

تختلف المحاليل الخاصة بالتغذية الوريدية بناءًا على عمر المريض وحالته المرضية، حيث يعد أكثرها شيوعًا محاليل الأملاح، ومن أهم محاليل التغذية الوريدية الشائعة المرتبطة بالحالة المرضية للشخص أو فئات معينة فإنّها تشمل ما يلي:^[٧]

• المحاليل التي تحتوي على نسبة بروتين قليلة ولكن تكون نسبة الأحماض الأمينية فيها عالية لعلاج مرضى قصور الكلوي أو فشل الكبد.
• محلول بكمية محدودة لمرضى الفشل الكلويّ أو فشل القلب.
• محلول على شكل مستحلب دهني لمرضى فشل الجهاز التنفسي والذي يحتوي على سعرات حرارية خالية من البروتين.
• محول يحتوي على الدكستروز بنسبة 17% إلى 18% للطفل الوليد حديثًا.

مكونات التغذية الوريدية

تشمل مكونات التغذية الوريدية العديد من العناصر التي لا يمكن للجسم صنعها من عناصر غذائية أخرى بالإضافة إلى كونها مهمة جدًا ليتم استهلاكها من قِبل الجسم، تتضمن هذه المكونات الكربوهيدرات وتُعد مهمة لإمداد الجسم بالسعرات الحرارية، الماء، المعادن، الفيتامينات، الأحماض الأمينية الأساسية - مكونات البروتينات- بالإضافة إلى الأحماض الدهنية الأساسية -مكونات الدهون-، حيث تتوزع هذه المكونات بنسب مختلفة بناءًا على عدة عوامل منها عمر المريض، الاضطرابات الصحية التي يعاني منها بالإضافة إلى نتائج بعض الاختبارات، وتشمل احتمالات النسب ما يلي:^[٨]

• الأشخاص الذين لديهم فشل كلوي أو فشل في الكبد فيتم إعطاؤهم نسبة بروتين بشكل أقل ولكن تكون الأحماض الأمينية الأساسية ذات نسبة عالية.
• الأشخاص الذين لديهم قصور في القلب أو الكلى فيتم إعطاؤهم نسبة أقل من السوائل.
• الأشخاص الذين يعانون من الفشل التنفسي أو توقف التنفس فيتم إعطاؤهم كمية أقل من الكربوهيدرات والدهون وذلك لإمداد جسمهم بكمية كافية من السعرات الحرارية،.
• حديثي الولادة يتم إعطاؤهم كمية أقل من السكر.
• الأشخاص البدناء يتم إعطاؤهم كمية أقل من الدهون.

عملية القسطرة للتغذية الوريدية

يخضع الشخص قبل البدء بالعملية إلى مهدئ ومخدر شديد المفعول وبعد ذلك يتم البدء بعملية القسطرة، حيث يتم فيها إدخال أنبوب عن طريق وريد كبير يكون قريب من القلب بشكل كبير، حيث يتم من خلال هذا الحقن إمداد الجسم بشكل سريع بالعناصر الغذائية اللازمة والضرورية للجسم، كما يُسهم ذلك في الحد من الإصابة بالعدوى التي قد تنتج بسبب عملية القسطرة.^[٣]

قبل إجراء العملية

قد يتطلب القيام بالعديد من الإجراءات لتجنب حدوث مضاعفات ناتجة عن عملية القسطرة ولبقاء المريض في الجانب الآمن منها اختبارت الدم للتأكد من وجود كمية كافية لحدوث تخثر الدم للحد من النزيف، بالإضافة إلى بعض الفحوصات التصويرية مثل التصوير بالأشعة السينية أو التصوير فوق الصوتي، من المهم جدًا إطلاع الطبيب على جميع الحالات الطبية التي يعاني منها المريض مثل الفشل الكلوي أو أمراض الكلى أو جراحة استئصال الثدي أو إي إصابات بالذراع أو حروق أو التعرض للعلاج الإشعاعي.^[٩]

أثناء إجراء العملية

يقوم المريض بالإستلقاء على ظهره ممددًا ذراعيه جانبًا، حيث تحدث العملية ابتداءًا من أعلى الذراع وبناءًا على ذلك يقوم الطبيب بعدة خطوات لتحديد الوريد المناسب، ومن ثم يقوم بتنظيف وتطهير الجلد ويحقن مخدر في تلك المنطقة، يقوم الطبيب بعمل شق في المنطقة المحددة ومن ثم إدخال أنبوب رقيق مجوف في الوريد موجه إلى القلب إلى حين وصوله إلى المنطقة الصحيحة وبعد ذلك يتم إخراج الطرف الآخر من الأنبوب من الذراع ويتم تغطيته للحد من انتقال الجراثيم، يقوم الطبيب أثناء إجراء العملية الجراحية بالتأكد من موقع الأنبوب الصحيح عن طريق الأشعة السينية.^[٩]

بعد إجراء العملية

يخضع المريض بعد العملية إلى المراقبة من قِبل مقدمي الرعاية الصحية عن طريق عدة فحوصات أو اختبارت للتأكد من توازن العناصر الغذائية في الجسم والسوائل والمقدار المطلوب تناوله والحاجة إلى تقليله أو زيادته، كما يتم تحديد مدى استجابة المريض للحقن أو موقع القسطرة المناسب أو الطريقة الأنسب للقسطرة سواء كانت عن طريق أنبوب أو بشكل فموي أو تقييم سير العملية التغذوية بالحقن.^[٣]

مراقبة التغذية الوريدية

من المهم جدًا وضع المرضى الذيت يتلقون العلاج بالتغذية الوريدية تحت المراقبة، حيث يتم مراقبة المرضى من قِبل مقدمي الرعاية الصحية عن طريق خارطة سير المعلومات، ومن أهم ما يجب مراقبته ما يلي:^[٧]

• مراقبة وزن المريض.
• مراقبة تركيز الأملاح، نيتروجين اليوريا في الدم بالإضافة إلى مراقبة الغلوكوز في الدم كل ست ساعات إلى حين الوصول لحالة الإستقرار.
• مراقبة كمية السوائل في الجسم سواءً التي تم تناولها أو إخراجها من الجسم.
• مراقبة تركيز بروتينات البلازما ،الكالسيوم، المغنيسيوم والفوسفات مرتين كل أسبوع.
• من الممكن إجراء اختبارات الدم مثل CBC مع تجنب ذلك أثناء حقن الغلوكوز.
• القيام باختبارت الكبد.

مضاعفات التغذية الوريدية

من الممكن أن تسبب التغذية الوريدية مضاعفات ومشاكل صحية عديدة قد تكون متعلقة بالقسطرة الوريدية المركزية منها حدوث إصابة لأجزاء معينة من الجسم كالرئة أو الأوعية الدموية أو الأعصاب أثناء عملية القسطرة، العدوى التي تنج بسبب إجراء شق لعملية القسطرة والتي من الممكن أن تنتقل العدوى إلى مجرى الدم مسببة حالة مرضية تٌسمى تعفن الدم أو الإنتان، تكون جلطة دموية في الوريد الذي تحدث عنده عملية القسطرة،^[٨] أمّا عن المضاعفات الأخرى التي قد تنتج فتشمل ما يلي:

مشاكل ناتجة عن أيض السكر بالدم

من الممكن أن تتغير نسبة السكر بالدم مما يؤدي إلى نقصها أو زيادتها، حيث يتم التحكم في فرط سكر الدم ذلك عن طريق مراقبة مستويات الجلوكوز في بلازما الدم في كثير من الأحيان وبناءًا على ذلك يتم تعديل جرعة الإنسولين قبل حقنها في الجسم تحديدًا تحت الجلد -وفقًا للحاجة- عن طريق تعديل محلول التغذية الوريدية الكلية، أمّا نقص السكر في الدم فينتج بسبب التوقف المفاجئ للإعطاء المريض حُقن الدكستروز، كما أنّ العلاج يعتمد على درجة نقص السكر في الدم، حيث يتم عادةً حقن المريض بالدكستروز بنسبة 50% للتخلص من نقص الدم الذي يحدث على المدى القصير، بالنسبة لنقص السكر على المدى الطويل فإنه يتم حقن المريض بالدكستروز بنسبة 5% إلى 10% قبل 24 ساعة من إجراء عملية القسطرة الوريدية الكلية.^[٧]

مضاعافات متعلقة بالكبد

تشير مضاعفات الكبد إلى اختلال وظيفة الكبد التي قد تحدث في أي فئة عمرية ولكنها تكون أكثر شيوعًا لدى الرضع وفي هذه الحالة يجب تقليل كمية الأحماض الأمينية إلى 1 غرام لكل كيلوغرام لكل يوم، وتشمل هذه المضاعفات ما يلي:^[٧]

• مشكلات الكبد، والتي تحدث بسبب التغذية الوردية لأسباب متعلقة بزيادة نسبة ناقلات الأمين أو البيليروبين أو الفوسفاتاز القلوي، كما يسبب ارتفاع نسبة الأحماض الأمينية أو الركود الصفراوي أو الالتهابات الأخرى في حدوث مضاعفات وأمراض غير معروف، يمكن تقليل فرصة حدوث مضاعفات الكبد هذه عن طريق تقليل نسبة البروتين أثناء التغذية الوريدية.
• فرط أمونيا الدم، والتي عادةً ما تكون شائعة بشكل كبير لدى الأطفال الرُّضع أو الذين يولدون ولادة مبكرة ويبقون في الخداج بسبب عدم اكتمال نضج الكبد وتسبب لهم آثار جانبية عديدة منها الخمول أو الإحساس بالوخز أو الإصابة بالصرع المعمم والتي يمكن السيطرة عليها عن طريق مكملات الأرجينين التي تتراوح ما بين 5. إلى 1 مل مول لكل كيلو غرام لكل يوم.
• تضخّم الكبد، حيث يشير هذا المصطلح إلى تضخم الدهون وينتج بسبب كمية الكربوهيدرات العالية.

فرط حجم السوائل

يُعرف أيضًا بالسوائل الزائدة وهو عبارى عن زيادة كمية الماء بشكل أكبر مما يحتاجه الجسم، حيث أنّ ذلك الإفراط يضر بصحة الجسم، ويرافقه العديد من الآثار الجانبية مثل تورم الساقين أو الكاحلين أو الوجه أو المعصمين، التقلصات، آلام المعدة، الصداع، ارتفاع ضغط الدم الناتج عن زيادة كمية السوائل، ضيق في التنفس بسبب دخول السوائل الزائدة إلى الرئة مما يحد من قدرتها على التنفس، مشاكل في القلب مثل عدم انتظام ضربات القلب أو زيادة حجمه أو التسبب بضرر في عضلات القلب،^[١٠] وفي حال تجاوزت سوائل الجسم 1 كيلوغرام لكل يوم من زيادة الوزن فإنّ ذلك يعد فرط في حجم السوائل.^[٧]

أمراض العظام الأيضية

تعد أمراض العظام الأيضية اضطرابات في قوة العظام أو كتلتها أو بنيتها والذي ينتج عن انخفاض نسبة المعادن مثل الكالسيوم، الفسفور وفيتامين D، من الممكن أن تكون أسباب أمراض العظام الأيضية بسبب التقدم في السن، حالات مرضية معينة وبعض الأدوية،^[١١] حيث يحدث تلين في العظم أو هشاشة عظام بسبب انخفاض نسبة المعادن في العظم الذي ينتج عن العلاج بالتغذية الوريدية لمدة أكثر من ثلاثة أشهر، ينتج عن هذا المرض مضاعفات عديدة في حال تقدمه منها آلام الظهر والمفاصل والأطراف.^[٧]

مضاعفات المرارة

تُعد المرارة كيس صغير يتواجد تحت الكبد مباشرة وتتضمن وظيفتها تخزين العصارة الصفراوية التي ينتجها الكبد كونها مهمة في عملية هضم الأطعمة خاصة الدهنية منها عن طريق إفرازها في الأمعاء الدقيقة،^[١٢] حيث تشمل مضاعفات المرارة الناتجة عن التغذية الوريدية الحصاة الصفراوية، الحمأة المرارية والتهابات المرارة والتي تحدث بسبب الركود الصفراوي، حيث يمكن التقليل منه بعدة طرق تشمل ما يلي:^[٧]

• التوقف عن حقن الغلوكوز لعدة أيام.
• توفي 20% إلى 30% من السعرات الحرارية على شكل دهون لتحفيز الإنقباضات.
• بعض الأدوية مثل دواء ميترونيدازول أو حمض أورسوديوكسيكوليك أو الفينوباربيتال أو الكوليسيستوكينين.

ردود الفعل السلبية على المستحلبات الدهنية

تشمل ردود الفعل السلبية لهذه المستحلبات الدهنية حساسية الجلد، ضيق في التنفس، الصداع ، الغثيان، الدوخة، التعرق والآم الظهر حيث تعد جيعها أعراض غير شائعة الحدوث ولكن عند حدوثها تحدث فإنها مبكراً خاصة في حال تم إعطاء الدهون عند بنسبة أكبر من 1.0كيلو كل كالوري لكل كيلوغراملكل ساعة، كما تزداد إحتمالية حدوث شحميات الدم المؤقت لدى بعض الفئات مثل المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي أو الفشل الكبدي، مستحلبات الدهون تشمل على العديد من التفاعلات متأخرة الحدوث مثلاً ارتفاع معتدل في انزيمات الكبد، قلة الصفيحات وكريات الدم البيض خاصة عند الأطفال الخدج الذين لديهم متلازمة الضائقة التنفسية وتشوهات في وظيفة الرئة بالإضافة إلى تضخم في العديد من الأعضاء مثل الكبد والطحال، لتجنب حدوث هذا النوع من المضاعفات فإنهم يتم ضخ مستحلب الدهون بشكل بطيء أو وقف ضخه سواء كان هذا الوقف بشكل مؤقت أو دائم سيؤدي ذلك إلى الحدّ من التفاعالات السابقة.^[٧]

اضطرابات في نسب الأملاح والمعادن في الدم

في الحالات التي يتم فيها إعطاء حٌقن التغذية الوريدية بشكل صحيح لا يؤدي ذلك إلى حدوث نقص في كمية المعادن والفيتامينات، حيث يسبب نيتروجين اليوريا في الدم الجفاف للجسم إلّا أنّه من الممكن تفادي حدوثه بإعطاء المريض محلول مائي يحتوي على 5% من الدكستروز في الوريد المحيطي، وفي حال حدوث إي اضطرابات في كمية الأملاح والمعادن فإنه يتم تعديل ذلك عن طريق تعديل الحٌقن المعطاة للمريض وفقًا للحاجة الضرورية الطارئة أو بشكل لاحق.^[٧]

المراجع

1. ↑ "Parenteral Nutrition", www.sciencedirect.com, 2020-05-27. Edited.
2. ^ ^{أ ب} "NCI Dictionary of Cancer Terms", www.cancer.gov, 2020-05-27. Edited.
3. ^ ^{أ ب ت ث} "Home parenteral nutrition", www.mayoclinic.org, 2020-05-27. Edited.
4. ↑ "Parenteral Nutrition", www.healthline.com, 2020-05-27. Edited.
5. ↑ "Total parenteral nutrition - infants", medlineplus.gov, 2020-05-27. Edited.
6. ↑ "Peripheral Parenteral Nutrition", www.sciencedirect.com, 2020-05-27. Edited.
7. ^ ^{أ ب ت ث ج ح خ د ذ} "Total Parenteral Nutrition (TPN)", www.msdmanuals.com, 2020-05-27. Edited.
8. ^ ^{أ ب} "Intravenous Feeding", www.msdmanuals.com, 2020-05-27. Edited.
9. ^ ^{أ ب} "Peripherally inserted central catheter (PICC) line", www.mayoclinic.org, 2020-05-27. Edited.
10. ↑ "Hypervolemia (Fluid Overload)", www.healthline.com, 2020-05-27. Edited.
11. ↑ "Endocrinology, Diabetes, and Metabolism", www.hopkinsmedicine.org, 2020-05-27. Edited.
12. ↑ "Symptoms of a Gallbladder Problem", www.everydayhealth.com, 2020-05-27. Edited.